Cân bằng dịch và điện giải

Cân bằng dịch là chức năng phân bố nước trong cơ thể, nước nhập và nước mất. Sự phân bố dịch trong cơ thể thay đổi khi tuổi thai tăng. Mất nước cũng thay đổi cùng với tuổi thai, có sự khác biệt về chức năng thận và nước mất không thấy được ở các trẻ đủ tháng và non tháng. Bác sỹ phải biết các thông số này khi quyết định số lượng dịch chỉ định cho bệnh nhân.

Toàn bộ nước trong cơ thể

chiếm gần 75% trọng lượng cơ thể ở sơ sinh đủ tháng và nhiều hơn ở trẻ đẻ non. Nước trong cơ thể chia làm hai ngăn chính: dịch nội bào và dịch ngoại bào. Ở các trẻ đẻ non hơn, cả hai thể tích toàn bộ dịch trong cơ thể và thể tích dịch ngoại bào tăng, trong khi thể tích dịch nội bào giảm. Cả trẻ đẻ non và trẻ đủ tháng đều có giai đoạn tăng thể tích dịch ngoại bào cấp do di chuyển dịch từ ngăn nội bào trong những ngày đầu tiên của cuộc sống. Các biến cố trước sinh đôi khi đóng vai trò trong sự phân bố nước trong cơ thể. Các bệnh đồng miễn dịch hoặc các bệnh khác có thể dẩn đến phù nhau thai có thể tăng dịch ngoại bào. Điều trị indomethacin ở mẹ cũng có thể dẩn đến tăng thể tích và dùng lợi tiểu ở mẹ hoặc suy nhau thai có thể dẩn đến giảm hydrat hóa.

Chức năng thận

Trẻ đẻ non và đủ tháng đều có tốc độ lọc cầu thận thấp nhưng thấp hơn ở trẻ đẻ non. Thận tạo nước tiểu hòa loãng và bài tiết nước quá mức do tốc độ lọc cầu thận thấp. Tốc độ lọc cầu thận trẻ đẻ non thấp do lưu lượng máu qua thận thấp tương đối, sẽ tăng sau 34 tuần tuổi thai. Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, thận có thể cô đặc nước tiểu đến 800 mOsm/L so với 1500 mOsm/L ở thận người trưởng thành. Ngay cả thận trẻ đẻ non càng ít khả năng cô đặc nước tiểu thứ phát do nồng độ ure kẻ (interstitial urea) thấp tương đối, quai Henle ngắn về mặt giải phẫu và hệ thống ống lượn xa và ống góp ít đáp ứng với hormon chống lợi niệu (ADH).

Nước mất không nhìn thấy

là sự bay hơi của nước qua da và các màng niêm mạc. Ở trẻ đủ tháng, nhu cầu của dịch duy trì có thể diển đạt như một hàm chuyển hóa (Bảng 1). Ở trẻ sơ sinh, một phần ba của nước mất không nhìn thấy xảy ra ở đường hô hấp và hai phần ba còn lại qua da. Mối liên hệ giữa chuyển hóa và nhu cầu dịch duy trì không đúng cho những trẻ có cân nặng lúc sinh <800 g hoặc < 27 tuần tuổi thai. Biến số quan trọng nhất ảnh hưởng nước mất không nhìn thấy là sự trưởng thành của trẻ. Nước mất không nhìn thấy cao hơn ở trẻ đẻ non, ở trẻ có trọng lượng lúc sinh thấp do tính thấm nước cao hơn qua lớp tế bào biểu mô tương đối chưa trưởng thành, tỷ lệ diện tích bề mặt/trọng lượng cơ thể lớn hơn và hệ mạch máu ở da tương đối lớn hơn. Nước mất không nhìn thấy trung bình ở những trẻ đẻ non theo trọng lượng lúc sinh được liệt kê trong bảng 2. Nước mất không nhìn thấy cũng bị ảnh hưởng bởi tình trạng hô hấp và các yếu tố môi trường như là loại dụng cụ sưởi được sử dụng (radiant warmer khác với lồng áp), chiếu đèn, độ ẩm của phòng và nhiệt độ môi trường xung quanh. Bảng 3 tóm tắt ảnh hưởng của 10 yếu tố khác nhau vào nước mất không thấy được. Nói chung, đối với trẻ đẻ non khỏe mạnh có trọng lượng từ 800-2000 g và được nuôi trong lồng ấp kín, nước mất không nhìn thấy tăng tuyến tính khi cân nặng giảm. Tuy nhiên, đối với trẻ bệnh có cùng trọng lượng được chăm sóc bằng giường sưởi ấm mở và được thở máy, nước mất không nhìn thấy tăng theo hàm sổ mủ khi trọng lượng cơ thể giảm. Khi đánh giá nuôi dưỡng dịch thích hợp ở từng trường hợp, cần phải tính đến trọng lượng lúc sinh, loại sưởi ấm, độ ẩm xung quanh (lý tưởng, 40-90%), chiếu đèn và tình trạng hô hấp. Lồng ấp có độ ẩm cao có thể cung cấp độ ẩm tương đối lên đến 90% làm giảm nước mất không nhìn thấy ở trẻ có trọng lượng cực thấp lúc sinh một cách đáng kể.

Điều trị dịch

Thay thế dịch ở những trẻ đẻ non phải được tính toán cẩn thận để cho phép mất dịch ngoại bào và trọng lượng bình thường trong khi dự phòng mất nước do nước mất không nhìn thấy, có thể dẩn đến hạ huyết áp, nhiễm toan và tăng Natri máu. Điều quan trọng là tránh điều trị dịch quá mức có thể làm tăng tỷ lệ còn ống động mạch, loạn sản phổi, xuất huyết não thất và viêm ruột hoại tử. Điều chỉnh dựa vào các biến số môi trường, xem bảng 3.

Dịch và các chất điện giải đề nghị

Trẻ đủ tháng

1. Ngày 1

Cho dextrose 10% tốc độ 60-80 mL/kg/ngày. Số lượng này cung cấp 6-7mg/kg/phút glucose. Không bổ sung Calcium trừ những chỉ định đặc biệt.

2. Ngày 2-7

Khi đã dung nạp điều trị dịch và lượng nước tiểu đầy đủ (1-2 mL/kg/giờ), tốc độ và thành phần dung dịch có thể có thể được điều chỉnh. Mục đích của chỉ định dịch và điện giải trong giai đoạn này bao gồm: • Giảm trọng lượng trong 3-5 ngày đầu tiên (10-15% trọng lượng lúc sinh) • Duy trì các chất điện giải huyết thanh bình thường • Tránh thiểu niệu • Chuyển qua ăn bằng đường miệng

a. Thể tích dịch (80-120 mL/kg/ngày)

Tùy thuộc vào dung nạp điều trị dịch của ngày trước đó, nước mất không nhìn thấy và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (còn ống động mạch, suy tim bẩm sinh và phù phổi), có thể xem xét tăng dịch 10-20 mL/kg/ngày.

b. Glucose

Khi dung nạp được Glucose, tăng 10-15% mỗi ngày là thích hợp

c. Natri

Nhu cầu Natri thay đổi từ 2-4 mEq/kg/ngày, tuy nhiên, có thể cần thiết bù Natri lớn hơn để bù vào mất Natri do lợi tiểu. Sau một vài ngày đầu tiên của cuộc sống, nên điều chỉnh nhu cầu Natri để giữ nồng độ Natri huyết thanh giữa 135 và 145 mEq/L

d. Kali

Nhu cầu Kali từ 1-2 mEq/kg/ngày. Thường không cần bổ sung Kali trong ngày tuổi đầu tiên và đôi khi cũng không cần thiết cho đến ngày thứ 3. Cần đặc biệt cẩn thận biết chức năng thận trước khi thêm Kali (thường xác định lượng nước tiểu là đủ). Nồng độ Kali huyết thanh bình thường 4-5,5 mEq/L.

e. Dinh dưỡng

Nên bắt đầu ăn bằng đường tiêu hóa càng nhanh càng tốt. Nếu cung cấp ăn như vậy không đủ nhu cầu calo hoặc giai đoạn cần nhịn ăn bằng đường miệng kéo dài, cần thiết sử dụng dinh dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ (TPN). Có thể bắt đầu TPN sớm lúc 36-48 giờ tuổi và nhu cầu dịch ổn định. Khi bắt đầu ăn bằng đường tiêu hóa, giảm dần dịch tĩnh mạch khi dịch qua đường tiêu hóa tăng chậm. Có thể duy trì nhu cầu dịch kết hợp 120 mL/kg/ngày. Ăn đường ruột cung cấp đầy đủ điện giải, vitamin, các yếu tố vi lượng và mỡ, protein cơ bản và carbohydrate khi cho thể tích phù hợp.

Các trẻ đẻ non

1.Ngày 1.

Trong giai đoạn ngay sau sinh, có thể cần thể tích dịch để hồi sức shock và nhiễm toan

2. Ngày 1-3

a. Các nhu cầu thể tích dịch và Glucose.

Các trẻ đẻ non, đặc biệt những trẻ có cân nặng < 1000 g, cần nhiều dịch hơn và ít dung nạp với Glucose. Đối với trẻ đẻ non 800-1000 g, bắt đầu dịch với tốc độ 80-100 mL/kg/ngày. Thêm lượng Glucose thích hợp để cung cấp 5-6 mg/kg/phút (Xấp xỉ D7,5W) Bù dịch không đủ có thể dẩn đến tăng áp lực thẩm thấu và có thể là yếu tố nguy cơ xuất huyết trong não thất. Trẻ nhập viện nằm giường sưởi ấm nên chuyển qua lồng ấp càng nhanh càng tốt để giảm thiểu nước mất không nhìn thấy. Chỉ định dịch cho trẻ có trọng lượng lúc sinh cực thấp cần theo dõi kỹ trọng lượng và nồng độ Natri huyết thanh. Trong tuần đầu tiên của cuộc sống nên điều chỉnh dịch để cho phép giảm cân dần dần (<4% mỗi ngày), cân nặng giảm toàn bộ tối đa 15-20% vào ngày thứ bảy của cuộc sống. Trong tuần lễ đầu tiên, nên duy trì điều trị dịch bằng cách tăng hay giảm 20-40 mL/kg/ngày, tùy thuộc vào cân nặng và nồng độ Natri huyết thanh để giữ Natri trong giới hạn bình thường 135-145 mmol/L D5W cung cấp Glucose ổn định hơn với tốc độ tăng này và có thể cần chuyền Insulin cho trẻ có trọng lượng lúc sinh cực thấp có nước mất không nhìn thấy lớn hơn. Những trẻ này cũng có nguy cơ tăng áp lực thẩm thấu thứ phát sau tăng đường máu. Trẻ có cân nặng <800 g có thể cần thêm dịch cho đến khi da trở nên trưởng thành (lúc-5-7 ngày tuổi). Bổ sung dịch nhiều (> 160 mL/kg/ngày) có thể cần ở những trẻ có trọng lượng lúc sinh cực thấp.

b. Bổ sung điện giải.

Thường không cần bổ sung Natri, kali và Clo trong giai đoạn này trong khi trẻ sơ sinh điều chỉnh từ môi trường thai sang môi trường ngoài tử cung. Trẻ có sự giảm đẳng trương gian ngoại bào, có bài tiết nước quá mức. Điều trị dịch thích hợp sẽ ngừa cả giảm natri máu và cả tăng natri máu. Costarino và cộng sự (1992) đã chứng tỏ hạn chế natri trong 3-5 ngày đầu tiên dẩn đến áp lực thẩm thấu huyết thanh bình thường hơn và giảm tỷ lệ bị loạn sản phổi. Bổ sung kali 1-3 mEq/kg/ngày bắt đầu khi trẻ đi tiểu được. Nên bổ sung Calci ở trẻ đẻ non vì dự trữ cơ thể tương đối thấp. Trong lúc mang thai, tốc độ tích lũy Calci trong thai lớn nhất trong ba tháng cuối thai kỳ. Khuyến cáo bổ sung Calci 20-30 mg/kg/ngày

3. Ngày 3-7

Sau giai đoạn chuyển tiếp giảm thể tích, trẻ đẻ non chuyển sang giai đoạn duy trì và chỉ định dịch có thể được giảm khi da trưởng thành hơn và nước mất không nhìn thấy qua da giảm. Sau đó điều trị dịch bắt đầu giống như đã phát thảo trước đây cho trẻ đủ tháng có thể tích tăng dần và chuyển sang ăn bằng đường tiêu hóa. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa phải bắt đầu từ từ vì nguy cơ viêm ruột hoại tử. Bổ sung điện giải có thể bắt đầu khi tình trạng dịch ổn định, sử dụng hướng dẩn tương tự như đối với trẻ đủ tháng. Trẻ có trọng lượng lúc sinh cực thấp và các trẻ đẻ non tháng khác có thể cần bổ sung thêm natri. Hội chứng “giảm natri máu muộn” đã được mô tả ở những bệnh nhân này và có khả năng do bảo tồn thận hạn chế, cùng với tăng tích lũy natri vào xương trong khi phát triển nhanh. Những trẻ này sau đó phát triển chậm cho đến khi được bổ sung natri và điều chỉnh tình trạng hạ natri máu xảy ra.

Theo dõi tình trạng dịch và điện giải.

Điều trị thay thể dịch và điện giải cần được theo dõi bằng cách theo dõi cân nặng hàng ngày, xác định các dấu hiệu sống và tỷ trọng nước tiểu và các xét nghiệm huyết thanh.

Cân nặng cơ thể

Cân nặng cần được ghi lại hàng ngày cho trẻ đủ tháng và trẻ non tháng. Giảm trọng lượng dự kiến trong 3-5 ngày đầu tiên là 10-15% trọng lượng lúc sinh ở trẻ đủ tháng (15-20% trọng lượng lúc sinh ở trẻ non tháng). Giảm >20% trọng lượng cơ thể trọng tuần đầu tiên gợi ý mất nước không nhìn thấy không bù được. Nếu sự giảm trọng lượng <2% mỗi ngày trong 4-5 ngày đầu tiên, chỉ định dịch có khả năng thừa. Đối với trẻ có trọng lượng lúc sinh cực thấp, nên kiểm tra cân nặng 2 hoặc nhiều lần trong ngày để theo dõi sát hơn tình trạng dịch. Cân gắn vào giường để đo cân nặng là một dụng cụ cực kỳ hữu ích để chăm sóc những trẻ này. Đường cong phát triển sau sinh, chẳng hạn như biểu đồ của Shaffer và cộng sự, có thể hữu ích trong việc điều chỉnh điều trị dịch dựa vào cân nặng (Bảng 1).

Nồng độ huyết thanh

Nên xét nghiệm Hct, natri, kali, BUN, creatinin, nhiễm toan và sự thiếu base. Cũng có thể đo áp lực thẩm thấu huyết thanh. Sự gia tăng bất kỳ chỉ số nào có thể chứng tỏ điều trị dịch không đủ. Hạ natri máu, giảm Hct hoặc BUN thấp có thể là những dấu hiệu thừa nước. Tăng kali máu có thể trở thành vấn đề đe dọa tính mạng ở những trẻ có cân nặng <800 g; do đó nên theo dõi thường xuyên (mỗi 4-6 giờ) ở những trẻ này.

Xuất Nhập dịch.

Tình trạng dịch nên xác định chính xác lượng dịch vào và lượng dịch ra. Lượng nước tiểu <1,0 mL/kg/giờ có thể chỉ định cần tăng lượng dịch vào, trong khi lượng nước tiểu >3,0 mL/kg/giờ có thể chỉ định thừa nước và cần phải hạn chế. Tỷ trọng nước tiểu, điện giải và áp lực thẩm thấu có thể hữu ích trong việc đánh giá tình trạng dịch, mặc dù chức năng giảm ở thận chưa trưởng thành ở trẻ đẻ non có thể làm những chỉ số này ít có giá trị.

Biều hiện chung và các dấu hiệu sống

Hạ huyết áp, giảm tưới máu, nhịp tim nhanh và mạch yếu có thể là những dấu hiệu của lượng dịch vào không đủ.

Cách tính toán dịch

Các yếu tố môi trường

Trẻ bệnh nằm giường sưởi ấm hoặc chiếu đèn làm tăng đột ngột nước mất không nhìn thấy. Để bù, cần thêm dịch (xem bảng 3).

Glucose

Nhu cầu glucose bình thường là 6-8 mg/kg/phút. Lượng nhập vào có thể tăng chậm đến 12-15 mg/kg/phút khi đã dung nạp, tuy nhiên, để cho phép phát triển. Lượng nhập glucose có thể được tính như sau: (Phần trăm của glucose x tốc độ [mL/giờ] x 0,167 Nhu cầu glucose (mg/kg/phút)= Cân nặng (kg)

(0,167 = 1/60)

Phương pháp khác là: (Lượng glucose/mL [bảng 4] x toàn bộ dịch Nhu cầu glucose (mg/kg/phút) = Cân nặng (kg)

D5W dextrose 5%; D7.5W dextrose 7,5%; D10W dextrose 10%; D!2.5W dextrose 12,5%; D15W dextrose 15%

Natri.

Nhu cầu natri bình thường ở trẻ em là 2-3 mEq/kg/ngày. Công thức sau có thể được sử dụng để xác định lượng natri trẻ nhận. Số lượng Na+/mL (từ bảng 5) x toàn bộ dịch/ngày = số lượng Na+/ngày

Số lượng Na+/ngày = Số lượng Na+ (kg/ngày) Cân nặng (kg)

Kali.

Nhu cầu kali bình thường ở trẻ em là 1-2 mEq/kg/ngày. Lượng Kali nhập có thể dễ dàng tính và thêm vào dịch tĩnh mạch như clorua kali. Chỉ nên bổ sung kali sau khi có nước tiểu

Bổ sung các nhu cầu về dịch và điện giải

Nước mất không nhìn thấy.

Như đã đề cập trước đây, các yếu tố sinh lý và môi trường ảnh hưởng nước mất không nhìn thấy và như vậy đến toàn bộ nhu cầu dịch

Đái tháo nhạt.

Hoạt động của ADH giảm, thứ phát do nguyên nhân trung ương (sản xuất giảm) hoặc nguyên nhân do thận (không có khả năng được thận sử dụng). Điều này dẩn đến tăng lượng nước tiểu. Duy trì lượng dịch tốt nhất bằng cách thay thế thể tích nước tiểu và natri mất trong nước tiểu cộng với nước mất không nhìn thấy. Cần thiết cân nặng trẻ thường xuyên (mỗi 12 giờ) và xác định natri (mỗi 6-8 giờ) để tính hiệu quả điều trị. Với đái tháo nhạt có nguồn gốc từ hệ thần kinh trung ương, điều trị bằng 1-deamino-8-D-arginin vasopressin (DDAVP) có thể có ích.

Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp. (SIADH).

Tăng bài tiết không thích hợp ADH gây giảm lượng nước tiểu và áp lực thẩm thấu nước tiểu > 100 mOsm/L, áp lực thẩm thấu huyết thanh giảm và hạ natri máu (thường do tăng thể tích dịch). SIADH được điều trị bằng cách hạn chế dịch 50-60 mL/kg/ngày hoặc ít hơn.

Suy thận.

Suy thận ở sơ sinh thường thứ phát sau giảm oxy máu hoặc shock. Dịch nên được điều chỉnh chỉ để bù nước mất không nhìn thấy và thay thế thể tích nước tiểu. Tránh bổ sung Kali.